C'est en 1885 que la 1ère péridurale est effectuée, involontairement, par un neurologue de New-York (USA), James Leonard Corning (1855–1923), qui injecte environ 2 ml de cocaïne dans le dos d'un patient souffrant de "faiblesse vertébrale et d'incontinence séminale" et sentant après 10 mn que sa jambe est endormie.
En août 1898, le chirurgien allemand, August Karl Gustav Bier (1861-1949), est le 1er à réaliser une anesthésie de la colonne vertébrale avec succès à l'occasion d'une opération de ponction lombaire.
Qu'est ce que la péridurale ?
Éthymologie
du grec "peri" = autour et du latin "dura" (mater) = dure mère.
Définition
Technique qui permet l'injection intervertébrale de substances indolore qui pour fonction d'anesthésier localement la partie inférieure du corps (le bassin), au niveau des lombaires et de la mœlle épinière, pour réduire la douleur au minimum tout en gardant la sensibilité et permettant à la conscience de rester éveillée.
La zone locorégionale de l'organisme est insensibilisée par une sorte d'endormissement des nerfs qui l'innervent.
La partie endormie se situe dans l'espace épidural, c'est-à-dire l'espace séparant le canal rachidien de la dure-mère (enveloppe fibreuse entourant et protégeant le tissu nerveux cérébral et rachidien).
Elle est effectuée pour les accouchements par voie basse ou par césarienne.
Exemple
lors d'un accouchement, la patiente souffre moins ne sentant plus la douleur des contractions.
Par le médecin anesthésiste, le jour de l'accouchement, qui vient examiner la femme enceinte afin de voir s'il n'y a pas de contre-indications.
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Étapes de la péridurale
1
Pendant toute la procédure de la péridurale l'infirmière demeure aux côtés de la future maman, la renseignant au fur et à mesure des gestes de l'anesthésiste et l'aidant à garder la bonne position même pendant les contractions
2
Avant l'arrivée de l'anesthésiste, l'infirmière installe sur la patiente :
•
Une perfusion intraveineuse contenant un soluté permettant de contrôler et de traiter rapidement d'éventuelles modifications de la tension artérielle que pourrait engendrer la péridurale.
Cette perfusion sert néanmoins surtout à administrer des médicaments qui servent à régulariser et de renforcer les contractions.
•
Un brassard à pression artérielle automatique.
•
Des électrodes pour l'enregistrement du rythme cardiaque.
Ces appareils ont pour but de faciliter la surveillance des signes vitaux pendant et après la péridurale.
3
L'anesthésiste demande à la patiente de prendre la position requise pour la péridurale :
•
soit assise au bord du lit
•
soit couchée sur le côté en prenant soin de faire un dos rond (dos de chat)
L'infirmière aide la future maman.
4
L'anesthésiste désinfecte le bas du dos puis gèle la peau à l'aide d'un anesthésique local au niveau des vertèbres lombaires
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Il repère l'espace péridural à l'aide d'une aiguille spéciale et introduit un fin cathéter (petit tuyau souple) par lequel seront injectés les médicaments.
Cet espace se trouve dans le canal rachidien, à proximité des méninges et des nerfs spinaux issus de la mœlle épinière.
Ensuite il retire l'aiguille et ne laisse en place que le cathéter souple fixé solidement dans le dos à l'aide du diachylon et ce pour toute la durée de l'accouchement.
6
Il injecte finalement les médicaments nécessaires au soulagement de la douleur dans le cathéter.
L'effet de la péridurale peut prendre de 10 à 20 mn après la 1ère injection pour agir et dure jusqu'à l'accouchement grâce à une perfusion continue de médicaments par le cathéter.
Grâce au cathéter qui est mis en place, il est possible d'injecter de manière continue des produits analgésiants ou anesthésiants pendant toute la durée de l'accouchement.
7
L'analgésie s'étend à tous les faisceaux nerveux responsables de la transmission de signaux douloureux en provenance de l'utérus (matrice), du vagin et du périnée, il se répand autour des enveloppes de la mœlle épinière agissant sur les nerfs qui en partent.
Grâce à l'association et à un mélange de plusieurs médicaments faiblement dosés, il est possible d'atténuer voire même de contrôler complètement la douleur sans qu'il n'y ait de répercussions sur la force musculaire (ou très peu).
Ainsi, la déambulation reste théoriquement possible après la pose d'une péridurale et la capacité à pousser pendant l'accouchement devrait rester intacte.
8
Une fois l'accouchement terminé, la mère ne peut se lever qu'au bout de 6 heures environ et en étant aidée et soutenue afin de tester ses réactions.
À quel moment est faite la péridurale ?
D'abord, le médecin doit s'assurer que le travail est bien amorcé et que le bébé se porte bien.
Le moment idéal pour pratiquer la péridurale est lorsque la dilatation du col est de 2 à 3 cm lorsque les contractions sont régulières, efficaces et d'intensité de moyenne à forte.
Il est possible de la mettre en place jusqu'à ce que le col soit dilaté à 6 ou 7 cm.
•
si elle est faite trop tôt, cela risque de bloquer les contractions et de retarder le travail
•
si, par contre, elle est réalisée trop tard, elle n'a plus le temps d'agir
Où est faite la péridurale ?
Les nerfs qui transmettent les douleurs de l'utérus rejoignent la colonne vertébrale au niveau des vertèbres lombaires.
La péridurale se pose donc, dans la partie basse du dos :
- soit entre la 4ème et la 5ème vertèbre lombaire
- soit entre la 3ème et la 4ème vertèbre lombaire
La péridurale bloque ainsi la transmission nerveuse de toute la partie du corps située sous l'ombilic, c'est-à-dire de l'utérus et du petit bassin.
Le cathéter
Il est introduit sur 3-4 cm dans l'espace péridural.
S'il y a une contraction pendant la mise en place du cathéter, il faut le signaler à l'anesthésiste.
En effet, l'espace péridural est parcouru de nombreuses petites veines qui se dilatent lors des contractions.
Si le cathéter est introduit au même moment, il y a plus de risques de déchirer une de ces petites veines.
Ce n'est pas grave, mais s'il y a un reflux de sang dans le cathéter, alors il faut le retirer impérativement car il est contre indiquer d'injecter du produit d'anesthésie locale directement dans un vaisseau et cela peut provoquer des convulsions voir un arrêt cardiaque et respiratoire.
Et donc s'il y a du sang qui revient dans le cathéter, il faut effectuer une 2ème piqûre, car il est interdit de retirer le cathéter en laissant l'aiguille en place.
Pourquoi ?
La raison est simple : en regardant de plus près le bout de la Tuohy, remarquer que la pointe de l'aiguille est biseauté et très coupante.
Si le cathéter est retiré dans cette position à travers l'aiguille, il y a un fort risque d'en sectionner l'extrémité et de laisser un bout de cathéter dans l'espace péridural avec pour seul moyen d'aller le retirer, une intervention chirurgicale.
Une fois suffisamment introduit, délicatement l'aiguille est retirée en maintenant le cathéter en place.
Puis, il est fixé avec des pansements collants et la patiente peut se rallonger.
Le produit d'anesthésie commence à être injecter par petites doses, pour voir si tout ce passe bien.
Avec la seringue, des aspirations sont faites avant chaque injection toujours pour vérifier s'il n'y a pas de sang qui vient à travers le cathéter.
L'injection ne doit pas être douloureuse, ou tout au plus, sentir qu'un liquide coule dans le dos.
Au début, il est possible d'avoir :
•
une petite perte de l'audition transitoire qui passe en quelques minutes
•
les jambes qui tremblent lorsque la péri s'installe ou des frissons
•
des petits vertiges avec une chute de tension rapidement corrigée par l'anesthésiste
De quoi est fait le solute anesthésiant ?
Les anesthésiques locaux utilisés lors de la péridurale agissent sur la membrane de la terminaison nerveuse sensitive en inhibant le déclenchement et la transmission de l'influx nerveux.
Cependant, les terminaisons des nerfs moteurs subissent aussi l'effet du médicament ce qui provoque une paralysie motrice non désirée, qui oblige la femme à rester couchée.
Le produit le plus couramment utilisé est la Bupivacaine à des concentrations variant de 0,25 % à 0,5 % pour la 1ère dose.
Ils sont dilués dans un soluté salin isotonique, la quantité de produits administrés dépend du poids de la femme.
Ce produit agit en 10 à 20 mn, son action se prolonge entre 1 heure et demi et 3 heures.
Il existe d'autres produits tels que : la chloroprocaine, la lidocaine (durée d'action plus courte) et la ropivacaine.
La péridurale est-elle douloureuse ?
En principe non, car, avant l'introduction de l'aiguille péridurale proprement dite, une anesthésie locale de la peau est réalisée avec une fine aiguille.
Quand la péridurale est faite au même endroit, il est ressenti seulement une légère pression dans le dos.
Mais comme chaque personne réagit à la douleur différemment, il est peut-être possible de sentir l'aiguille pénétrer dans le bas du dos ou de ressentir de l'électricité dans les jambes ou dans le dos.
Mais cela ne dure pas, et après quelques minutes la douleur liée aux contractions utérines est nettement soulagée.
Pourquoi faut-il faire le dos rond lors de la péridurale ?
Tout simplement pour ouvrir l'espace entre les vertèbres par en arrière.
La péridurale pour analgésie obstétricale se pique à l'étage lombaire du rachis.
Hors à ce niveau, le rachis est courbe vers l'avant du corps, fermant l'espace qui ce trouve entre 2 vertèbres.
Il faut donc contrarier cette courbure naturelle vers l'avant en arrondissant le dos vers l'arrière pour que l'empilement des vertèbres lombaire s'écarte vers l'arrière.
Combien de temps dure le soulagement de la douleur ?
L'analgésie péridurale est prolongée pendant toute la durée de l'accouchement, quelle que soit sa durée.
Les doses nécessaires d'anesthésique local sont administrées par le cathéter péridural, soit :
•
en perfusion continue à l'aide d'une seringue automatique
•
soit à la demande de l'accouchée (PCEA ou "Patient Control Epidural Analgesia"). Dans ce dernier
cas, la patiente dispose d'un bouton relié à une seringue automatique ; elle appuie sur ce
bouton lors de la réapparition des sensations douloureuses, ceci entraîne une perfusion
supplémentaire d'anesthésique local. Un dispositif de sécurité empêche des injections trop
fréquentes.
L'accouchement terminé, le cathéter est retiré avant le retour dans la chambre et une sensibilité normale réapparaît en quelques heures.
Contre-indications à la péridurale
Certaines peuvent être décelées avant l'accouchement :
•
infections de la peau
•
déformation importante de la colonne vertébrale
•
allergie aux anesthésiques utilisés
•
affections neurologiques
•
troubles de la coagulation sanguine
D'autres contre-indications n'apparaissent, par contre, qu'au moment de l'accouchement ou au cours du travail :
•
hémorragies
•
modifications de la tension
•
fièvre de la maman
•
allergie vraie à un anesthésique lorsqu’il y a eu dans le passé un accident anesthésique
•
placenta prævia lorsque le risque de saignement est important
•
infection générale avec une fièvre importante.
Une infection locale au niveau lombaire peut être une contre-indication lorsque celle-ci ne permet pas l'implantation du cathéter en zone saine et propre.
•
maladies altérant la coagulation sanguine avec un risque important de saignement et de constitution d'un hématome autour de la mœlle épinière
•
en cas de maladie neurologique, un avis spécialisé auprès d'un neurologue peut être nécessaire.
En ce qui concerne la sclérose en plaque, il n'est pas clairement démontré que la péridurale soit responsable d'une aggravation de la maladie à long terme.
La décision d'une péridurale se fait en concertation avec les spécialistes et la future maman
•
lors de la déformation de la colonne vertébrale (scoliose importante notamment), une intervention chirurgicale ou un traumatisme lombaire ancien peuvent être des contre-indications en raison de la difficulté à implanter un cathéter
Avantages de la péridurale
•
permet de supprimer ou d'atténuer les douleurs de l'accouchement en bloquant la transmission de sensations douloureuses
•
influence également le déroulement de l'accouchement puisque généralement elle en diminue la durée et le rend plus "simple"
•
procédure sécuritaire comportant généralement peu de risques
Inconvénients de la péridurale
•
savoir que le fait d'avoir une péridurale fait moins ressentir le besoin de pousser, lors de l'expulsion, ce qui peut amener à devoir recourir aux forceps ou à une ventouse.
Cependant, il faut tout autant pousser mais la femme enceinte ne ressent pas ce qu'elle fait.
•
sensation de jambes lourdes, faibles, de fourmillements, de chaleur et une difficulté à les bouger, sans caractère de gravité
•
au moment de la sortie du bébé, l'envie de pousser est souvent diminuée et une sensation de distension peut être perçue
•
la difficulté transitoire pour uriner est fréquente lors d'un accouchement et peut nécessiter un sondage évacuateur de la vessie
•
possible sensation de vertige, de démangeaisons passagères et de nausées
•
possibilité de se produire une infection nosocomiale, situation très exceptionnelle
•
possibilité de douleurs persistantes dans le dos à l'endroit de l'injection pendant quelques jours mais sans gravité
•
forte hypotension
•
maux de tête qui peuvent se produire 12 à 24 heures après l'injection
•
réaction allergique par le produit injecté
•
de façon plus dramatique, possibilité d'arrêt cardiaque, de choc allergique
La péridurale a-t-elle une incidence sur le bébé ?
Non, aucune et le bébé peut être allaiter tout de suite après l'accouchement.
La péridurale est, actuellement, un des gestes les plus courants de la pratique obstétricale.
De plus, le bébé ne court aucun risque étant donné qu'il s'agit d'une anesthésie locale qui ne passe que très peu dans le sang maternel.
Obligation pour la patiente
Pour pouvoir bénéficier de la péridurale, la patiente doit nécessairement effectuer une consultation anesthésique, généralement en fin de grossesse, afin de :
•
connaître les antécédents médicaux de la future maman
•
vérifier l'absence de contre-indication de l'anesthésie péridurale
•
expliquer le déroulement de cette technique
Conclusion sur la péridurale
Mais quoi qu'il en soit, il ne revient qu'à la mère et à elle seule de faire le choix de la péridurale ou non car il se peut très bien qu'elle supporte la douleur engendrée par les contractions.
Le simple fait de savoir qu'il est possible d'y recourir soulage déjà également énormément.
